Korlátlan pénzalap a 40+ korosztály prevenciós vizsgálataira
Júliustól alkalmazzák az egészségügyi keretszerződést is magába foglaló, egy héttel korábban elfogadott kormányrendeletet, amelynek lényege, hogy az állami egészségbiztosító pénztár akkor is fedezi orvosi vizsgálataink költségeinek egy részét, ha magánrendelőkhöz, magánklinikákhoz fordulunk. Gyakorlatilag a tetszésünk szerint kiválasztott magánrendelőbe „magunkkal vihetjük” azt a pénzt, amit a biztosító az állami kórházi ellátásunkért fizetne. Saját zsebünkből így már kevesebbet kellene erre áldoznunk: a különbözetet kell kifizetnünk az adott rendelő árai és az állami hozzájárulási összeg között. Műtéteket már most így számol el az állam, de orvosi kivizsgálásokra csak valamikor 2022-től kezdik alkalmazni, pontosabban hatvan nappal a 2022-es költségvetés elfogadását követően. Természetesen csak olyan kórházakra, klinikákra érvényes ez a kedvezmény, amelyek szerződéses viszonyban állnak az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral.
A gyakorlatban eddig is hasonlóan működött a rendszer: így fordulhattunk küldőpapírral vérvizsgálatokra magánlaborokhoz, magánklinikai szakorvosi konzultációra ingyenesen. És így kaphattuk gyakran a sokadik laborban is azt a választ a hónap elején, hogy az adott hónapra már elfogytak a pénzalapok, jóindulattal esetleg várólistára kerülhetünk, a vizsgálatra 1-2-3 hónap múlva kerülhet sor. Ilyenkor a legtöbben inkább fizettünk. Mitől lenne ezután másképp? Egyrészt bővítették azon szolgáltatások körét, amelyekre vonatkozik a biztosítói költségfedezés (pl. műtétekre is), másrészt azt ígérik, hogy nem fognak elfogyni a pénzalapok, sőt az egészésgbiztosítási pénztár elnöke egyenesen azt nyilatkozta, hogy a negyvenévesnél idősebb lakosság megbetegedését megelőző mindenféle vizsgálatokra annyi pénz lesz, amennyi csak kell, szükség szerint folyamatosan pótolják majd az alapot. Ide tartozik többek között a rendszeres méhnyakrákszűrés, mammográfia stb., amelyek ingyenes elvégzéséhez eddig vastürelemre volt szükség és néhány hónapnyi várakozási időre, így sokan inkább fizettek érte, de még sokkal többen lemondtak róla.
A keretszerződés alkalmazási előírásai szerint kórházi kezelések (heveny megbetegedések) esetén a biztosító 624 (pl. kancsalság kezelése) és 21 132 lej (pl. tracheotómia) közötti összegeket számol el. Ezeket az összegeket egy képlet alapján számolják ki: az esetre vonatkozó súlyozott ár (TCP – tarif pe caz ponderat) szorozva az eset relatív értékével (VR – valoarea relativa a cazului). A TCP nem változik, értéke a legtöbb kórház esetében mintegy 1485 lej. A VR egy diagnózis ára és az összes diagnózis átlagárának hányadosa, ez az átlagár pedig 0,42 (pl. kancsalságra vonatkozó beavatkozások) és 14,23 (pl. tracheotómia) között váltakozhat. Az 1485 lejes TCP-t tehát megszorozzák egy 0,42 és 14,23 közötti számmal, így derül ki az összeg, amelyet az adott ellátásért a biztosító átvállal, a választott klinika áráig fennmaradó különbözetet a betegnek kell majd kifizetnie.
Hogyan történik a gyakorlatban ez az egész? Ha magánkórházban kezeltetné magát, a páciensnek árajánlatot kell kérnie a választott kórház(ak)tól az igényelt vizsgálatokra és beavatkozásokra. Az árajánlat öt napig érvényes, azalatt kellene eldönteni, hogy melyik szolgáltatót választja. Szakemberek szerint az új szabályozás átláthatóvá teszi az egészségügyi ellátórendszert, a biztosítási pénztár elnöke, Adrian Gheorghe hangsúlyozta, hogy a páciens még döntés előtt pontosan tudni fogja, milyen költségtételekkel szembesül, mennyibe kerülnek a gyógyszerei, a kórházi élelmezése stb., ebből mennyit fizet a biztosító és mennyi a maradék önköltsége. A választott változatot a páciens írásbeli nyilatkozattal fogadja el, és a beutalás időszakában bekövetkezett minden további változás esetében ő maga vagy hozzátartozója írásban kell beleegyezését adja az esetleg keletkező többletköltségekhez (amelyeknek ugyanúgy, egy részét a biztosító fizetné).
Szülni állami vagy magánkórházban?
Ma már nálunk is egyre tudatosabban készülnek gyermekeik érkezésére a szülők. Ennek ellenére még mindig nem általánosan elfogadott például a szülésterv, az apás szülés, dúlás szülés, kórháza és orvosa válogatja, hogy hol meddig „merészkedhet” egyébként legitim kéréseivel a kismama. Állami szülészeteken még mindig pluszköltséggel jár a magánszoba, és a szakirodalom szintjén maradnak az olyan lehetőségek, mint vízben szülés, aranyóra stb. Egyre gyakoribb, hogy a fiatalok eleve magánkórházi szüléssel számolnak már családtervezéskor, ez nem utolsósorban anyagilag sem biztos, hogy sokkal drágább, hiszen a kilenc hónap alatt az állami terhesgondozás is sokszor vezet az adott orvos magánrendelőjébe és akkor a hálapénz intézményéről még egy szót sem ejtettünk. Az új keretszerződéssel egy normál szülésért a biztosító kb. 1400 lejt fizet, egy súlyos császármetszés esetén mintegy 3400-at. Eszerint már 5100-5500 lej önköltségi rész kifizetésével lehetne a biztosítási pénztárral szerződéses viszonyban álló magánklinikán szülni Kolozsváron.
Zsófi magánkórházban szülte első babájukat.
– A legfontosabb érv az volt, hogy a férjemmel nagyon szerettük volna, ha ő is ott van a gyermekünk születésénél. Tudomásom szerint ezt állami kórházban nem lehet. Aztán a pandémia miatt a magánkórházban sem engedték, de ez más kérdés. Mellesleg, amint Áron megszületett, rögtön fotózták, hogy apuka legalább így láthassa a gyereket. Azért ez sem szerepel az orvosok munkaköri leírásában…
Én nagyon szerettem volna, ha a szülés számomra is jó és felemelő élményként marad meg, s bár tudom, hogy az ezzel járó fájdalmat nem lehet megúszni, a körülmények és a szülést segítő emberek sokat segíthetnek. Szerencsés vagyok, hogy a férjem maximálisan támogatott ebben, ő is azt akarta, hogy nekünk (nekem és a babánknak) a legjobb legyen. Utólag nyugodt szívvel mondhatom, hogy helyesen döntöttünk.
Egyébként a korábbi tapasztalatok alapján nem sok bizodalmam van az állami egészségügyi ellátásban. Lassan tíz éve van pajzsmirigybetegségem, de soha nem tudtam ingyenesen megcsináltatni a(z évente, félévente) szükséges vérvizsgálatot és az orvoshoz is magánrendelőbe mentem. Ezt a várandósság alatt is tapasztaltam. Az első trimeszteres vérvizsgálatokat tavaly februárban kellett elvégeztetnem, 5-6 labort hívtunk fel, volt olyan, amelyik májusban tudta volna leghamarabb ingyen (tehát az egészségbiztosító által) megcsinálni, akkor már a második trimeszter vége felé jártam volna. S ugye ekkor még nem is tudtunk a koronavírusról. A járvány miatt egyébként még jobb döntésnek éreztem a magánkórházat: tudtam, hogy ha eljön az idő, melyik kórházba kell menni, melyik orvos lesz ott, mire számítsak, nem kellett azt figyelni, hogy melyik kórházat alakították Covid-kórházzá stb.
Abban, hogy magánkórházban szültem kicsit az is benne van, hogy – bár nevetségesnek tűnik az indok – féltem, hogy nem fogok tudni elég jól románul. A hétköznapokban nagyjából elboldogulok a román nyelvvel, de nem tudtam, a szülésnél ez hogy fog menni és komolyan féltem attól, hogy nem tudom majd megértetni magam és emiatt én vagy ami még rosszabb, a babám hátrányba kerül.
Furcsa, hogy valamiért úgy érzem, szabadkoznom kell, amiért magánkórházban szültem. Anyumnak néhányan megjegyezték (köztük az egyik nagyanyám), hogy minek flancolni és magánkórházba menni, ugyanúgy meg kell szülni ott is azt a gyereket. S ez igaz, de egyrészt nem mindegy hogyan, másrészt mindenki arra költi a pénzét, amire akarja. S persze, mi se vagyunk anyagilag „eleresztve”, elég tudatosan gyűjtöttünk erre.
Labdán vajúdhattam, bár nekem az elején jobban esett feküdni. Ha kértem valamit (kapcsolják le a villanyt), azt teljesítették, de mondjuk nekem különleges kéréseim, azt hiszem, nem voltak. Kellemes meglepetésként ért, hogy a kórházi napok alatt járt nálam gyógytornász és szoptatási tanácsadó (utóbbi kétszer is), akik tanácsokkal láttak el. Ha kértem, hogy mutassanak meg valamit (pl. köldökcsonk kezelését), elmagyarázták. S elég kényelmes volt az ágyon lévő gomb (pláne szülés után, amikor még alig tudsz mozogni), aminek a megnyomása után hamar jött egy nővér – mesélte Zsófi.
Bár minden bizonnyal vannak sikertörténetek is, Éva nem szerzett jó tapasztalatokat gyermeke születésekor az állami kórházban.
– Nem voltak különösebb elvárásaim; a legfontosabb dolog számomra az volt, hogy szakszerű orvosi ellátást kapjak – a gyermekkel együtt –, a második pedig az, hogy az egészségügyi személyzet viszonyuljon hozzám emberséggel, tárgyaljon velem barátságosan, figyeljenek arra, hogy mi történik velem, és ne kössenek úgymond ágyhoz, hagyják meg a mozgási lehetőségemet. Magyarán, én nagy szükségét láttam a kórházi környezetnek és a kellő szakértelemmel rendelkező szülész-nőgyógyásznak, aki végigköveti a terhesség alakulását, időben megérkezik, hogy levezesse a szülést; a választott orvosomban nem is csalódtam. Dúlára, különleges körülményekre soha nem vágytam, mivel nehezen alakítok ki bizalmi kapcsolatot idegen emberekkel; annyit kértem, hogy a gyerek apja lehessen velem a vajúdás nehezebb órái alatt, amit – bár nem volt egyértelmű a klinika igazgatóságának hozzáállása ezt illetően – engedélyeztek. Ez sokban segített átvészelni a szenvedést. Amit nem tudtam, csak az adott helyzetben tapasztaltam meg, hogy mennyire fontos a bába személye, és a szülés előtt álló nőhöz való hozzáállása, mivel legnagyobbrészt ő kíséri figyelemmel a történéseket, és két-három barátságos mondat, „jó szó” és tanács is hihetetlen erőt adhat, és nagyon sokat segíthet. Akkoriban azért nem mentem magánklinikára, mert nem volt rá pénzem. Ma már mindenképpen magánklinikára mennék, mert azt remélném, hogy emberségesebbek, jobban odafigyelnek rám/ránk – összegezte tapasztalatait.
A krónikus betegek háziorvosi vagy szakorvosi távvizsgálatban is részesülhetnek
Hangsúlyosabb lesz a megelőzés 40 év felett
Háromféle szolgáltatásból álló csomagot hoz az új keretszerződés azok számára, akik betöltötték a negyvenedik életévüket. Elsőként felmérik az adott személy egészségügyi kockázati tényezőit, aztán az orvos beavatkozik a kockázati tényezőket illetően, majd megfigyeléssel követi a beteg állapotának alakulását a harmadik konzultáció alkalmával. Mindezzel csökkenteni próbálják a kórházi ellátásra szoruló esetek számát, inkább szakorvosi járóbeteg-kezelő rendszerben biztosítanák az érintettek kezelését. A biztosítási pénztár elnöke szerint ezen szolgáltatáscsomagok költségeinek elszámolását úgy oldják meg, hogy azzal arra sarkallják a klinikákat, mindhárom szolgáltatástípust együttesen, csomagban kínálják ügyfeleiknek. Ha az állapotfelmérés részeként a háziorvos laborvizsgálatokat ír elő egy betegének, azok költségeit a szolgáltatóval kötött szerződés értékét meghaladóan is fedezni fogja a biztosító. Vagyis ilyen esetben nem szembesülünk majd azzal, hogy elfogyott a havi pénzalap. Annyira elszántak ezen ingyenes szolgáltatáscsomag elérhetőségének biztosítása tekintetében, hogy az elnök arra biztatja mindazokat, akik problémákba ütköznek, forduljanak panasszal a megyei vagy országos biztosítási pénztárhoz.
Háromszor több otthoni vizsgálat krónikus betegeknek
Ha eddig évente négy, ezután havonta egy alkalommal vizsgálhatja meg krónikus betegséggel élő páciensét annak otthonában a háziorvos. Ugyanakkor a készenléti állapot érvényessége alatt a krónikus betegek havonta kétszer jelentkezhetnek vizsgálatra a háziorvosnál. A gyermekágyas anyákat a szülés utáni hazaérkezéskor esedékes háziorvosi látogatást követően a szülés után négy héttel is meglátogatja otthon a háziorvos.
A krónikus betegek távvizsgálatban is részesülhetnek a háziorvos vagy klinikai szakorvosok részéről, ilyen esetekben nem szükséges az egészségügyi kártyát használni. A biztosítóház elnöke példaként a pszichiátriai kezeléseket, valamint a pszichológiai és logopédiai ellátást említette, és hozzátette, hogy a jelenleg is érvényes készenléti állapot lezárása után a távvizsgálat lehetősége fennmarad a krónikus és a járványkockázatot jelentő betegségek esetén. Az otthoni palliatív ellátást a biztosítási pénztárral szerződéses viszonyban álló háziorvos is ajánlhatja. A Covid-19-ből felgyógyult betegek részére a hosszú távon potenciálisan kialakuló szív- és tüdőszövődmények okán a szív- és tüdőgyógyászok fizioterápiás kezelést, pszichológiai, pszichoterápiás ellátást írhatnak elő.
Változásokra a következő hónapokban is számíthatunk, széles körű konzultáció kezdődik ugyanis az egészségügy különböző szereplői között, ahol a következő évekre érvényes keretszerződésekhez gyűjtenek kiigazító, módosító javaslatokat, amelyeket ősztől kezdődően szakmai munkacsoportokban alaposan áttanulmányoznak.
EKG a háziorvosnál
Bővül ugyanakkor a háziorvosi szolgáltatások köre: spirometria (légzésfunkciós vizsgálat), Holter-vérnyomásmérés (24 órás), EKG vagy a boka-kar index is végezhető, ám megfelelő képesítéssel is rendelkeznie kell az adott háziorvosnak. Ugyanakkor a vizsgálatokhoz szükséges eszközök, felszerelések jelenleg nem állnak rendelkezésre a háziorvosi rendelőkben. Sok utánajárást és időt spórol meg a betegnek, ha szívműködésének ellenőrzéséhez – pl. ha csak EKG-ra van szüksége – nem kell szakorvoshoz fordulnia. E vizsgálatok elvégzése azonban növeli az adott betegre fordított időt, ez egyben azt is jelenti, hogy egy műszakon belül kevesebb beteget tud megvizsgálni az orvos. Az újdonságokról Fehér Gabriella háziorvost kérdeztük.
– A 2021. június 29-én megjelent kormányrendeletben körvonalazódott az új keretszerződés is, amiben új vizsgálatokat is bevezettek a családorvosi praxisokba, mint például a spirometria (légzésfunkciós vizsgálat), EKG vagy a boka-kar index. Ezen vizsgálatok tulajdonképpen segítik a munkánkat, hiszen segítségükkel könnyebben, gyorsabban fel tudjuk állítani a helyes diagnózist, így a beteg könnyebben és gyorsabban elkezdheti a hatékony kezelést. Azonban ahhoz, hogy ezen kivizsgálásokat el tudjuk végezni, saját alapból való befektetésre van szükség a rendelőinkben, ami soha nem vagy nagyon hosszú idő után térülne meg. Ezenkívül ezek a kivizsgálások hosszabb időt vesznek igénybe, ami a napi kivizsgálások számának csökkenését jelentheti majd. Előnyösebb lehet olyan háziorvosnak, akinek a praxisában túlnyomóan krónikus betegek vannak, hiszen ezen kivizsgálásokra gyakrabban kerül sor krónikus betegnél vagy magas kockázati tényezőkkel rendelkező személynél.
Saját praxisomban még nem látom át, hogy előnyösebb vagy hátrányosabb lenne-e ezen kivizsgálásokat bevezetni, ugyanis a pácienseim zöme kisgyerek, akiknél gyakoribb a heveny fertőzések száma, a rendszeres oltások, a rendszeres szűrővizsgálatok elvégzése, ami időigényes. Félő lenne, hogy az ezekre fordított időből kellene az új kivizsgálásokra időt szakítani. Érdekesnek hangzanak az új változások, viszont még mindig nem látom tisztán, hogy ezek hogyan fognak zajlani a mindennapokban. Azonban remélem, hogy mindenekelőtt a páciensek érdekeit tartják majd szem előtt – fogalmazott.
Rejtett kockázatok
Egyelőre nem világos, mi történik akkor, ha a magánkórházba utalt páciens állapota menet közben változik, komplikációk jelentkeznek, a betegnek a tervezettnél több időt kell töltenie intenzív osztályon, ami növeli a költségeket. A tárgyalások arra hajlanak, hogy ilyen esetben a beteget szállítsák át állami kórházba.
Fontos, mennyire veszi komolyan az állam a gazdasági tényező szerepét. Az kifejezetten káros a szabadpiaci szabályok szerint működő magánklinikák számára, ha késik a biztosító a kifizetendő pénzösszegek átutalásával. Ez pedig egyáltalán nem motiválja a magánkórházakat arra, hogy szerződést kössenek a biztosítási pénztárral. Ha pedig csak kevesen kötnek szerződést, akkor maradunk az elméleti lehetőséggel, ami mit sem ér a betegek gyógyulása szempontjából.
Az új szabályozás gyakorlatilag azt jelenti, hogy a lakosság számára a korábbinál olcsóbb lesz magánkórházba menni. S mivel a szakszerű ellátás mellett a fentebb említett emberséges bánásmódra, megfelelő környezetre mindenki vágyik, várhatóan többen fordulnak majd az olcsóbbá vált szolgáltatások felé. Ha pedig nagyon megnő a kereslet valami iránt, akkor hosszabb távon akár az is megtörténhet, hogy az a valami megdrágul. Jobb esetben persze nem ez fog bekövetkezni, hanem még több magánklinika nyílik. Még jobb esetben pedig mentalitásváltással együtt megtörténik az állami egészségügyi rendszer régóta esedékes gyökeres reformja.
